SANTE - santé infantile: 1.1.5

Caroline et Tanguy de Voghel
Juillet 2002 - mise en ligne sept.2002

1. Introduction
2. Les objectifs du programme de nutrition
3. Fonctionnement des différentes structures

fiche 1.1.6. Analyse et critiques du Cren et du " swivi lakay " à Médor
fiche 1.1.7. Les premiers résultats du suivi lakay à Médor

Autres rapports sur la nutrition dans les Cahos

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1. INTRODUCTION

En Haïti, en septembre 2001, le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) annonçait une mortalité infantile de 74 décès pour 1000 naissances vivantes ; la malnutrition en étant la troisième cause.

Dans la chaîne des Cahos, en milieu rural isolé, les enfants de moins de 5 ans admis au suivi nutritionnel de la zone de Médor représentait, sur l'année 2001, 3.9 % de la population des 0 - 5 ans (105 kwashiorkors et marasmes ont été admis au suivi nutritionnel en 2001, dont 85 de moins de 5 ans, pour une population, selon un recensement de novembre 2000, de 2171 enfants de 0 à 5 ans). Au dispensaire, 7% des consultations pour les enfants de 0 à 5 ans étaient des cas de malnutrition aiguë. Enfin, d'après les pourcentages du tableau ci-dessous, nous constatons que la malnutrition, autant aiguë que chronique, reste un sujet préoccupant sur la zone de Médor et nous le pensons sur l'ensemble des Cahos puisque les conditions de vie sont assez similaires. Pour mieux comprendre ces chiffres, il est intéressant de lire le chapitre "Identification des facteurs contribuant à la malnutrition" écrit par Dominique Roberfroid dans un rapport intitulé Approche des problèmes nutritionnels dans la région des Cahos - Haïti 1995.

Evolution de l'état nutritionnel des enfants de 0 à 5 ans, sur la zone de Médor *:

* Ces données ont été recueillies par les agents de santé et représentent l'ensemble des enfants pesés aux postes de rassemblement chaque année.

Le Centre de Réhabilitation et d'Education Nutritionnelles (CREN) fut, durant plusieurs années, la structure mise en place par Inter Aide, sur Médor et Pérodin, pour interner les enfants atteints de malnutrition grave. Fin décembre 2000, suite au changement par le MSPP de sa politique d'aide aux malnutris et par ce fait à la fermeture du Bureau de Nutrition et de Développement (BND) de l'Union européenne à PAP, approvisionnant le CREN en nourriture subventionnée, nous avons réfléchi à un système moins coûteux et que nous espérions plus approprié. A Médor et à Pérodin, le CREN fut alors remplacé par le "swivi lakay" (lakay = la maison), nouvel encadrement des enfants et des familles touchés par la malnutrition. Sur la zone de Pérodin, des foyers de démonstration nutritionnelle, les "ti-foyers" sont encore venus renforcer le programme de lutte contre la malnutrition.

Après être revenu sur les objectifs du programme de nutrition, ce rapport exposera dans un premier temps les différentes méthodes thérapeutiques nutritionnelles utilisées à Médor et ensuite analysera et critiquera les résultats obtenus sur cette même zone, dans le but d'améliorer la structure présente. Un petit rapport exposant les structures mises en place à Pérodin suivi d'une analyse des résultats serait intéressant pour nous orienter sur la voie la plus appropriée. Les responsables de programme de cette zone voisine sont bien motivés à compléter ce premier rapport.

2. Les objectifs du programme de nutrition

Afin de diminuer la morbidité et la mortalité infantile due à la malnutrition, le programme de nutrition a comme objectifs de :

• prévenir la malnutrition : former et informer, via l'équipe préventive, la population sur l'art de bien se nourrir et les risques encourus en cas de mauvaise nutrition ; ainsi que détecter puis accompagner les familles à risque ;
• agir de manière précoce : dépister les cas de malnutrition sur toute la zone à travers le réseau d'agents de santé et les référer au dispensaire pour un diagnostic, un déparasitage et une réhabilitation nutritionnelle précoce ;
• référer les cas graves à l'hôpital de référence et permettre aux autres une réhabilitation nutritionnelle de proximité par l'auxiliaire médical, la nutritionniste et l'agent de santé ;
• travailler avec l'enfant et son environnement : s'intéresser à son milieu de vie, chercher avec les parents une solution au problème de malnutrition ;
• éviter les rechutes : maintenir un suivi à domicile à plus long terme pour ces enfants.

3. Fonctionnements des différentes structures

3.1. Le Centre de Réhabilitation et d'Education Nutritionnel (CREN) fermé end déc.2000

Le mode de fonctionnement de cette structure est décrit par Dominique Roberfroid, dans sont rapport intitulé : "Approche des problèmes nutritionnels dans la région des Cahos - Haïti 1995", au point 1.D.1.

3.2. Le suivi à domicile " swivi lakay " à Médor lancé en janvier 2001

• Mode d'admission :

Les agents de santé, lors de visites domiciliaires de routine qu'ils effectuent ou lors des postes de rassemblement , dépistent les enfants souffrant de malnutrition. Ils les réfèrent alors au dispensaire pour une consultation (pesée, diagnostic, déparasitage et admission dans le programme de réhabilitation nutritionnelle en ambulatoire si nécessaire, ou référence à l'hôpital de la zone pour les cas graves).
Le programme de réhabilitation nutritionnelle en ambulatoire repose sur une consultation hebdomadaire auprès de la nutritionniste (pesée, supplémentation, éducation des parents) et des visites à domicile assurées en parallèle par l'agent de santé.

• Les critères d'admission :

Poids/taille 75% médiane (les enfants dont le risque d'atteindre ce niveau est élevé sont également admis)
et/ou présence d'œdèmes
ou cassure de la courbe de poids
et capable de s'alimenter
et sans surinfection
et acceptation par les parents de suivre le contrat proposé par le programme (annexe 1 : "Contrat du programme de nutrition avec les parents").

• Les critères de sortie :

Tout enfant dont le poids cible (en fonction de sa taille) est atteint ou dont la courbe de poids est continuellement ascendante avec un rapport poids/taille supérieur ou égal à 85%, après un minimum de treize semaines de suivi et dans les mains de père ou de mère ayant acquis de bonnes connaissances, est exéaté* par la nutritionniste et sera régulièrement suivi à domicile par l'agent de santé responsable de sa zone. Les enfants admis pour rechute sont gardés plus longtemps.
(* Exéaté : l'enfant ne doit plus se rendre au suivi, étant considéré comme guéri par la nutritionniste).

Tout enfant dont l'état ne s'améliore pas de manière manifeste ou dont la courbe de poids chute est référé dans la vallée, à l'Hôpital Albert Schweitzer de Deschappelles. Parmi ces enfants en péril, ceux dont les parents refusent la descente vers l'hôpital de référence sont toujours acceptés au suivi nutritionnel, avec les risques que cela comporte. Une hospitalisation dans la vallée représente en effet un gros investissement de la part des parents : les six heures de marche pour atteindre l'hôpital, porter l'enfant, acheter à manger sur place pour les accompagnants et quitter le reste du foyer ainsi que leur travail pendant plusieurs semaines. Nombreux sont les parents qui prennent la décision de ne pas hospitaliser leur enfant, malgré le risque de le voir mourir et il est difficile de les juger.

• Le traitement médical et le suivi nutritionnel :

Avant son admission, l'enfant effectue une première consultation médicale. Il y est déparasité et traité par antibiotique si nécessaire (Albendazole, Métronidazole, Cotrimoxazole et Multivitamines). Il sera ensuite suivi par la nutritionniste aux rendez-vous hebdomadaires qui ont lieu à côté du dispensaire. La nutritionniste envoie l'enfant pour une consultation médicale à chaque fois qu'il est malade ou qu'il ne prend pas de poids. L'apport en fer est donné aux enfants quotidiennement sous forme de " rapadou " (sucre de canne non raffiné contenant 24 mg de fer/100 gr.) avec de temps à autre un supplément sous forme de comprimés. L'agent de santé vaccine ces enfants et leur donne une dose de vitamine A si nécessaire. Outre la première consultation, à charge des parents, le suivi est assuré par Inter Aide. En plus du suivi clinique (cf. annexe 2 : " Feuille de suivi nutritionnel des enfants malnutris ") , la nutritionniste discute avec les parents des problèmes qui ont mené l'enfant à la malnutrition et envisage avec eux des solutions.

• L'éducation sanitaire :

Une agent de santé accompagnant la nutritionniste forme les parents lors de la consultation hebdomadaire. Les sujets traités sont essentiellement en rapport avec la nutrition (les "3 kalite manje" soit les trois groupes d'aliments, glucides, protéines et matières grasses; l'akamil - farine de pois et de maïs - le fer, les vitamines...) mais nous insistons aussi sur l'hygiène, la diarrhée, le sérum oral, l'eau et l'espacement des naissances. Ces séances se font de manière participative, laissant aux parents l'occasion d'exprimer leurs problèmes et de voir ensemble comment les solutionner. Les formatrices encouragent, soutiennent et conseillent, elles ne tiennent un discours ni culpabilisant ni moralisateur.

• L'apport nutritif :

Ce dont un enfant malnutri aigu a besoin:

1 : 100 à 150 kcal./kg/jour ; 2 à 3 gr. protéines/kg/jour ;
2 : à doubler quand les œdèmes régressent et l'appétit revient.

Densité calorique des repas : +/- 125 à 150 kcal/100ml ;

Composition des repas :

11-12% en protéines ;
30% en lipides ;
60% en glucides ;

* Une ration est la quantité distribuée au dispensaire, par enfant, pour une semaine.
** kcal./100gr comestible de cet aliment, selon les tables nutritionnelles de l'Organisation Mondiale de la Santé.
*** Prix sur le marché de Médor en septembre 2001.

Remarques : Les apports en protéines sont complètement couverts par la ration ainsi qu'un complément important de lipides. On les retrouve dans les aliments qui coûtent chers et que les parents n'achèteront pas.

Les calories apportées sous forme de glucides et lipides se retrouvent en quantité dans les aliments que les mères utilisent régulièrement pour cuisiner et qui sont généralement cultivés autour du "lakou" (habitation) tels que les bananes, tayo, igname, avocats, figues, mangues, cannes à sucre, ...

• Le suivi :

Une fois l'enfant admis, la nutritionniste remplit une feuille de suivi qu'elle remet à l'agent de santé lors des réunions mensuelles (en milieu et fin de mois) cf. annexe 3, feuille de suivi par l'agent de santé. Celui-ci assure alors un suivi hebdomadaire à domicile, encourageant la famille et les conseillant en fonction de ses observations. Il contrôle également le respect du contrat (qualité et nombre de repas par jour donné à l'enfant, répartition du don de nourriture sur la semaine et attribué en totalité à l'enfant malade). Une fois l'enfant guéri, l'agent de santé est chargé de continuer à le suivre à raison d'une visite à domicile par mois, jusqu'à ce que l'enfant obtienne une courbe de poids ascendante et régulière. Pratiquement, ces visites ne sont réalisées qu'une fois toutes les deux semaines pendant le suivi et mensuellement une fois l'enfant guéri... Il s'agit là d'un point extrêmement important sur lequel nous devons travailler avec les agents et les superviseurs.

fiche 1.1.6. Analyse et critiques du Cren et du " swivi lakay " à Médor
fiche 1.1.7. Les premiers résultats du suivi lakay à Médor

Voir aussi:
fiche 1.1.4. Les foyers de démonstration nutritionnelle à Pérodin
Approche des problèmes nutritionnels dans la région des Cahos en Haïti (les "Ti Comité Foyers"), Dominique Roberfroid, 1995
Rapport d'analyse causale de la situation nutritionnelle dans l'UF 12 (Cahos, Haïti), Laurence Martin-Collignon, juillet 2000
Les causes agricoles de la malnutrition aigüe : recherche d'un mode de collaboration entre les programmes agro et santé des Cahos, (Haïti) Fabio et Anne-Sophie Sarmento da Silva, juillet 2000

Pour aller plus loin Mères pouvoir et santé en Haïti, J.Tremblay, Karthala Fiche de lecture remise à jour et complétée 9.10.07

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Caroline et Tanguy de Voghel furent responsables du programme de santé de Médor de juin 2000 à juillet 2002