SANTÉ - santé infantile: nutrition

Dr Dominique ROBERFROID
INTER AIDE - 1995
mise en ligne 10.6.2002

1. Introduction
2. Identification des facteurs contribuant à la malnutrition
2.a. Insécurité alimentaire des familles
2.b. Soins inadéquats des enfants liés à des problèmes sociaux-économiques
2.c. Pratiques alimentaires inappropriées
2.d. déficiences nutritionnelles spécifiques
2.e. Infections
3. Actions menées en matières de nutrition : activités spécifiques de nutrition
3.1.Dépistage et prise en charge
3.1.a. La surveillance nutritionnelle
3.1.b. Les foyers de démonstration nutritionnelle ("ti foyé")
3.1.c. La supplémentation alimentaire à domicile
3.1.d. Le centre de récupération et d'éducation nutritionnelle
3.2. Éducation nutritionnelle
3.3. Distributions de nutriments spécifiques
4. Activités non spécifiques de nutrition
Retour au sommaire santé infantile
Fiche "Ti foyers" 2001

1. INTRODUCTION

La malnutrition juvénile constitue un problème majeur de santé dans la zone des Cahos. 20% des consultations générales, 60 % des consultations pédiatriques dans nos deux dispensaires concernent un problème de malnutrition.

Sur la seule année 1994, le Centre de Récupération et d'Éducation Nutritionnelles de Pérodin a accueilli 118 enfants sévèrement malnutris (kwashiorkor ou marasme avec Poids/Taille inférieur à 70% ) pour une population couverte de 1935 enfants de moins de 5 ans. 29% des enfants pesés dans les postes périphériques de vaccination sont en stade II de Gomez et 4.9 % en stade III (sur 5646 pesées entre septembre 1994 et septembre 1995)

Il s'agit donc d'un problème mixte de malnutrition: chroniquement. 33,9 % des enfants de moins de 5 ans, sur notre zone, sont malnutris (petit poids pour l'âge, P/A < 75 %). Parmi ces enfants fragilisés du point de vue nutritionnel, certains décompenseront et souffriront d'une forme aiguë de malnutrition, marasme et surtout kwashiorkor.
Soulignons encore que 62 % des hospitalisations pédiatriques à l'hôpital de référence du district (Hôpital Albert Schweitzer) sont liées à la malnutrition.

Des enquêtes nutritionnelles réalisées dans d'autres parties du pays (enquête nationale en 1990, Gonaïve en 1992, Nord-Ouest en 1993 et 1994) ont révélé que, en moyenne, 16 à 18 % des enfants de moins de 5 ans avaient moins de 75 % du poids qu'ils auraient dû avoir pour leur âge.

2. IDENTIFICATION DES FACTEURS CONTRIBUANT A LA MALNUTRITION

a) Insécurité alimentaires des familles

• Il est significatif que 64 % des enfants sévèrement malnutris accueillis au CREN en 1994 l'aient été entre juin et octobre, période de soudure à laquelle se surajoutaient les effets de l'embargo total imposé au pays à cette époque (on observe aussi ce pic saisonnier cette année mais dans une proportion bien moindre).
  
  
• A peu près 95 % des familles ont un accès à des jardins pour la production agricole. Cependant il s'agit essentiellement d'une agriculture d'auto-subsitance: faible productivité par manque de techniques agricoles et érosion des sols, manque de débouchés commerciaux (zone enclavée) et impossibilité de stockage en sont les principales raisons. Ainsi les plus gros propriétaires terriens préfèrent affermer ( par récolte ) une part de leurs jardins plutôt que d'augmenter leur production agricole.
  
  
• Par ailleurs, les sources de revenus non liés à l'agriculture sont pratiquement nulles: un peu de commerce, quelques métiers peu qualifiés...
  
  
• Il y a donc peu de capitalisation qu'elle soit monétaire ou alimentaire. Tout ceci explique la grande fragilité d'une part importante des foyers dont l'apport alimentaire est très conditionné par les conditions climatiques saisonniers et certaines contingences (telle que maladie de la mère....)
  

b) soins inadéquats des enfants liés à des problèmes sociaux

• On observe une implication importante des mères pour la survie économique de la famille, ce qui explique une assez grande absence au foyer ( achat/vente de marchandises, travail dans les jardins, recherche de bois et d'eau, lessive....).Ces contraintes budgétaires et temporelles ne favorisent pas une prise en charge nutritionnelle adéquate, surtout des jeunes enfants.
  
  
• Des études anthropologiques ont démontré une variété d'unions conjugales socialement acceptées dans lesquelles mobilité sexuelle et liaisons à partenaires multiples sont communes. Cette fragilité des couples amène une redistribution et re localisation fréquente des enfants dans d'autres foyers. Ceci ne favorise pas non plus des soins adéquats à l'enfant. Ainsi, au CREN de Pérodin. les cas les plus réfractaires au traitement elles plus sensibles aux rechutes sont les enfants confiés à une "belle-mère".
  
  
• Des grossesses trop nombreuses et trop rapprochées (taux de fécondité en Haïti 5 enfants / femme) ont deux effets néfastes sur la nutrition des enfants: d'abord elles diminuent la capacité de s'occuper correctement de l'enfant en augmentant les contraintes temporelles et budgétaires ensuite elles portent atteinte à la santé des mères elles-mêmes. En Haïti, le taux de mortalité maternelle est de 4 à 6 femmes pour 1000 naissances vivantes; 35 % à 40% des femmes adultes souffrent d'anémie, (52 % des femmes enceintes dans Cité Soleil, un bidonville de Port-au-Prince). 15 % des nouveaux-nés ont un poids à la naissance inférieur à 2.5 Kg.

c) Pratiques alimentaires inappropriées

• Beaucoup concernent l'allaitement maternel, car si 99 % des femmes entament l'allaitement maternel, souvent il est peu longtemps exclusif (au niveau national, 12,5 % des enfants de moins de 3 ans sont encore exclusivement nourris au sein). Voici quelques exemples de pratiques inadaptées que nos discussions avec les matrones traditionnelles nous ont permis de mettre en évidence : jeter le colostrum, donner un laxatif (ail, muscade) au nouveau-né, attendre la montée laiteuse (2-3 jours ou plus) avant de mettre l'enfant au sein (en attendant, on lui donne de l'eau sucrée ), entamer une alimentation complémentaire très tôt dans la vie (à 22 jours, si la mère ne nourri plus le petit - si elle n'est plus " ti nouris ").Ceci est encore un facteur lié à la contrainte économique, la mère ne doit pas tarder à reprendre le travail pour ne pas rompre l'équilibre précaire de la famille), pratiquer un sevrage brutal (du jour au lendemain).
  
  
• Si traditionnellement les mères savent que l'alimentation doit être équilibrée (repas type: riz + pois + sauce légume ou jus de fruit ), en revanche, à nouveau pour des contraintes temporelles et budgétaires, l'apport calorique quotidien des enfants répartis sur 1 ou 2 repas, est insuffisant.

d) Déficiences nutritionnelles spécifiques

• La vitamine A: on a observé plusieurs cas de déficience sévère dans les Cahos en 1994, certaines allant jusqu'à la taie cornéenne, démontrant un sérieux problème de carence au sein de la population. Or la vitamine A est particulièrement importante pour son rôle dans le système immunitaire et sa déficience augmente la mortalité et la morbidité notamment lors des épisodes de diarrhées et de rougeole. Il y a une corrélation très forte entre Malnutrition Protéino-Calorique et xérophtalmie, qui sont deux maladies de la pauvreté.
  
  
• L'iode : 31 % des femmes en âge de procréer qui se sont présentées à notre dispensaire au mois de septembre 1995 présentaient un goitre visible. Or la carence en iode, outre le goitre, a des conséquences graves sur la santé, notamment sur la santé des enfants: petit poids à la naissance, mortalité infantile accrue, retards mentaux, grossesses compliquées....
  
  
• Le fer: 40 % à 50 % des enfants préscolaires souffriraient d'anémie ferriprive selon certaines enquêtes. Or la carence en fer prédispose à un risque accru de maladies infectieuses.

e) Infections

• Une grande proportion des enfants de moins de 5 ans ( > 85 % ) souffrent de parasitose intestinale ( surtout ascaris, trichuris et ankilostome)
• Un enfant souffre en moyenne de 7 épisodes de diarrhée par an. Le diagnostic de diarrhée est associé à 48 % des morts infantiles (45 % pour les morts des enfants entre 12 et 59 mois).
• Le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans est de 151 pour 1000 par année !!!

3. ACTIONS MENÉES EN MATIÈRE DE NUTRITION : Activités spécifiques de nutrition

1. Dépistage et prise en charge

Afin de cibler nos activités spécifiques de nutrition, nous considérons que nous nous adressons schématiquement à 4 groupes différents d'enfants :

1. les enfants sans vrais problèmes nutritionnels < 69 o/o des enfants pesés sont dans ce cas, stade normal ou stade I de Gomez ) auxquels seront destinés des mesures préventives (préventives et non préventives)
2. les enfants présentant un retard de croissance pondérale ( souvent lié à une petite taille, "stunting"). En moyenne, 34 % des enfants des enfants pesés dans nos postes périphériques de vaccination sont dans ce cas ( stade II et stade III de Gomez ). Ils auront accès à un Foyer de Démonstration Nutritionnelle
3. les enfants en décrochage pondéral seront référés au dispensaire et si nécessaire admis dans le programme de supplémentation à domicile (lorsque le poids/taille est compris entre 70 % et 80 %)
4. les enfants sévèrement malnutris (poids/taille inférieur à 70 %) seront internés au CREN (Centre de Réhabilitation et d'Éducation Nutritionnelle)

1.a) La surveillance nutritionnelle

Nous disposons à présent de registres de population par localité dans lesquels pour chaque personne sont repris les indicateurs de santé et d'utilisation des services. Ces registres sont tenus par les agents de santé et remis à jour plusieurs fois par année grâce au support informatique de l'hôpital Schweitzer.

Le suivi pondéral des enfants de moins de 5 ans tient une bonne place dans ces registres. Chaque enfant est pesé tous les 2 - 3 mois, soit au sein des comités-santé lors des séances de vaccination-éducation à la santé, soit lors des visites domiciliaires pour les autres (détection active).
En fonction des résultats de la pesée, chaque enfant entre dans une des catégories citées plus haut et bénéficie des actions nutritionnelles spécifiques en conséquence.

1.b) Les foyers de démonstration nutritionnelle

PRINCIPE

On observe que des mères, pas nécessairement les plus favorisées, parviennent à assurer à leurs enfants un apport nutritionnel correct ("positive deviance"). L'idée de base des foyers de démonstration nutritionnelle est de profiter de l'expérience de ces mères pour en faire bénéficier les femmes de leur voisinage.

Les foyers de démonstration nutritionnelle constituent donc une forme très concrète d'éducation nutritionnelle, visant à montrer à chaque mère que son enfant peut être réhabilité grâce aux pratiques alimentaires locales réussies.

RÉALISATION

1. Recrutement lors des pesées périphériques des animatrices Ti Foyé (mère dont l'enfant est en stade normal) et des participantes Ti Foyé (mère dont l'enfant est en stade II-III de Gomez depuis plusieurs semaines). Les Ti foyé se passent essentiellement au sein des comités-santé.
2. Formation des animatrices en 3 jours :
   jour 1 : éducation sur le principe du Ti Foyé et du suivi nutritionnel ( carte chemin de la santé)
   jour 2 :
   -enquête de 24 heures: qu'ont-elles donné à manger à leur propre enfant durant la journée précédente
   -constitution d'un menu local procurant de 700 à 1000 kcal. par enfant
   - Achat des ingrédients sur le marché pour une somme modique ( 2,5 G)
   jour 3 :
   - préparation du repas
   - éducation sur les activités non spécifiques de nutrition (hygiène, planning familial, vaccinations,...)
3. Chaque Ti Foyé dure 2 semaines et s'adresse à maximum 15 enfants pour des raisons opérationnelles.
   Chaque jour, l'enfant reçoit une collation à son arrivée dans le Ti Foyé ( pain + avocat, pistaches, casave-manba,...). est baigné, mange un repas équilibré.. L' animatrice partage ses connaissances avec les mères.
   Les mères participent activement à la réhabilitation de leur enfant.

SUIVI :

Chaque enfant est pesé au jour 1 et au jour 12, ensuite après 15 jours et après un mois. Un agent de santé vient renforcer l'action de l'animatrice au jour 4 et au jour 8.
Les enfants qui n'ont pas grossi au jour 12 sont référés au dispensaire.

ÉVALUATION :

Pourcentage d'enfants réhabilités ( gain de poids de 700 gm après un mois).

Nous manquons de recul pour l'évaluation (8 Foyers de démonstration nutritionnelle réalisés à ce jour). Cependant, les Foyers de démonstration nutritionnelle réalisés l'an passé sur l'aire de l'hôpital Schweitzer et incluant 5017 enfants ont montré que 57 % des enfants étaient réhabilités.

1. c) La supplémentation alimentaire à domicile

Pour les enfants en décrochage pondéral et modérément malnutris ( P/T entre 70 % et 80 %. kwashiorkor débutant, appétit conservé, pas d'infections sévères) référés au dispensaire, une supplémentation alimentaire est entamée: elle consiste en une ration quotidienne d' Akamil à réparer à la maison d'une valeur de 850 kcal.
Le suivi au dispensaire est hebdomadaire (consultation + nourriture pour une semaine).
La supplémentation dure maximum 6 semaines. Elle s'arrête quand l'enfant atteint 85 % du P/T.

Deux consultations à un mois d'intervalle après l'arrêt de la supplémentation sont requises au
dispensaire pour suivre l'évolution nutritionnelle de l'enfant.
La mère, qui s'engage par contrat pour toute la durée de la supplémentation, paie un forfait de 10 gourdes.

En 1994, 51 % des 108 enfants mis en supplémentation sur la zone de Pérodin avaient atteint le poids de sortie et continuaient à grossir après 3 mois.
D'autres options s'offrent à ce niveau : adopter ce système de supplémentation pour des enfants internés au CREN pendant des périodes plus courtes ; organiser une supplémentation par cuisine chez les animatrices de comités-santé (système de ticket-repas)

1.d) Le centre de récupération et d'éducation nutritionnelle (CREN)

OBJECTIF DOUBLE: - récupération nutritionnelle proprement dite
- éducation nutritionnelle pour l'accompagnant de l'enfant et animation

1.d.) RÉCUPÉRATION NUTRITIONNELLE

Voici les quelques principes qui régissent le fonctionnement du CREN à Pérodin:

• 1. Critères d'entrée: poids/taille < 75% médiane ( NCHS/CDC/OMS 1982) et/ou présence d'œdèmes
  
  
• 2. Critères de sortie: poids/taille > 85% médiane
  ET absence d'œdèmes
  ET absence de maladies
  ET courbe de poids ascendante
  ET mère ayant assimilé le message nutritionnel
  
  
• 3. Apport nutritif: => H.E.M ( High Energy Milk):
  - Valeur :100 kcal et 3-4 grammes de protéines /100 ml de lait
  - Recette: lait écrémé en poudre + sucre + huile + eau (selon formules OXFAM, "Selective Feeding Programmes", Dr.Tim Lusty
  - volume : 150 ml /kg de poids corporel / jour
  - Les mères reçoivent le volume total le matin et ont la responsabilité de le fractionner en fréquents repas, au cours de la journée et de la nuit ( risque d'hypoglycémies)
  N.B:on peut diluer le I-I.E.M de moitié avec du sérum oral (SRO ) durant les 3 premiers jours pour éviter de trop importantes diarrhées osmotiques.
  => AKAMIL ( bouillie pois-maïs ) ou 1 REPAS LOCAL
  -Valeur : 350 kcal et 12-15 g. de protéines / 100 g. de mélange sec
  -Recette : 2 parts maïs + 1 part pois + 4 parts eau + légumes +huile
  -Préparé par les mères elles-mêmes dans une cuisine "pays"
  Objectifs : - recréer des conditions proches de celles de la maison
  -promouvoir l'Akamil
  -réhabituer l'enfant à ingérer une nourriture qu'il trouvera à sa sortie du CREN
  
  
• 4. Traitement et critères de santé standardisés.
  Pour chaque enfant admis dans le centre :
  -Traitement vitamine A (200 000 UI aux jours 1-j2-j8 ; ½ dose pour enfant dont poids < 8 kg)
  - Albendazole 400 mg. 1 comprimé au jour 1
  - Cotrimoxazole , 60 mg/kg/ j pendant 5 jours
  - Metronidazole. 15 mg /kg/ J pendant 7 jours
  - Supplémentation en fer ( attendre une semaine avant de commencer car toxicité par formation de radicaux libres et modification de l'appétit ), 30 mg/kg/j
  - Vaccinations si nécessaires
  
  
• 5. Supervision médicale et traitement des affections intercurrentes (règle générale :
  considérer l'enfant malnutri comme un prématuré !)
  
  
• 6. Stimulation psycho-affective des enfants : jeux, balançoires…

Quelques aspects pratiques:

• c'est l'auxiliaire de santé qui est responsable du suivi strictement médical de chaque enfant (connexion dispensaire-CREN) : établissement des traitements, mise en place de sondes nasogastriques
• les "nutritionnistes" (2 personnes à mi-temps alternatif) quant à elles préparent le HEM et assurent l'éducation nutritionnelle et la communication avec les mères.
• tous les enfants sont pesés et examinés 1 fois tous les 2 jours et cela est reporté sur la feuille de suivi individuel
• le sens de l'évolution pondérale de chaque enfant (en hausse, stagnant, en baisse) ainsi que sa température et d'éventuels problèmes (maladie , mère absente,...) sont inscrits sur un tableau récapitulatif accroché au mur, ce qui permet en un coup d'œil à l'auxiliaire ou au médecin de connaître sur quel(s) enfant(s) plus particulièrement porter son attention à chacun de ses passages.

1.D.2) ÉDUCATION NUTRITIONNELLE

Caractéristiques idéales:

1. La plus participative possible
   Ex: mères discutant entre elles, ou animant tour à tour la séance éducative préparation de l'Akamil
2. non culpabilisante ; promotionnelle
3. adaptée aux problèmes réels rencontrés par les mères, pertinente
   
   Ex: on a beaucoup insisté sur l'apprentissage des "twa kalité manjé" alors qu'en fait, on se heurte à une impossibilité réelle de se fournir en aliments ( prix des pois en hausse), ou à un problème d'horaire (un seul repas par jour, enfant livré à lui-même quand la mère travaille...)
   
   Impact: difficile à évaluer, un supplément d'information n'entraînant pas nécessairement une modification de comportement (évaluation possible si suivi à long terme de la famille ?).

Comme une certaine intimité se crée avec les mères qui séjournent dans le CREN, il faut profiter de cette période privilégiée pour tenter de les sensibiliser à d'autres thèmes d'éducation planning familial, hygiène… Nous profitons également de cette opportunité pour tenter de valoriser les mères par des activités pratiques: cours de cuisine, jardinage, initiation à la couture,...

A la sortie de l'enfant divers renseignements le concernant sont reportés dans un registre qui demeure au dispensaire. Il est demandé à la mère de représenter l'enfant une fois par mois pendant 3 mois (cf. contrat). Si un enfant manque 2 de ses rendez-vous, un agent de santé de santé se rendra à son domicile pour élucider le pourquoi de l'absence (ex: découragement de la mère , honte de la rechute , mort de l'enfant...) et tenter d'y remédier.

OBJECTIFS : -suivre l'évolution de la croissance de l'enfant et soutenir la mère
-évaluer l'impact réel du CREN à moyen terme : combien d'enfants rechutent après leur sortie ? Combien meurent? Combien continuent à grossir?

Résultats: pour les enfants sortis entre juillet 1993 et 1994

NB:on pourrait affiner qualitativement la mesure en cherchant à connaître combien d'enfants non seulement grossissent mais atteignent après 3 mois un P/T normal suivant le principe :
taille actuelle => taille cible (après 3 mois de reprise de croissance , taille normale suivant courbe taille/âge) => poids cible = P50 du P/T pour cette taille.

2. ÉDUCATION NUTRITIONNELLE

Les grands thèmes abordés sont :

• Promotion de l'allaitement maternel exclusif jusque 6 mois
• Alimentation équilibrée
• Importance des collations fragmentation de l'apport calorique)

Les méthodes pour diffuser ce message nutritionnel sont :

• Campagne nationale de promotion de l'allaitement maternel
• Programme de santé à l'école
• Séance d'éducation au sein des comités-santé et lors des visites domiciliaires.

3. Distribution de nutriments spécifiques

• LA VITAMINE A :

Selon certains auteurs, on peut attendre une réduction de 16 à 23 % de la mortalité infantile lors de programme de supplémentation.

En prévention, on donne :
- pour les enfants de 1 à 5 ans : 200 000 UI tous les 4 à 6 mois
- pour les enfants de moins de 1 an ou de moins : 100 000 UI ( 3 gouttes) de 8 kilos
- pour les femmes allaitantes 200 000 UT dans le 1er mois après l'accouchement
En traitement, on donne 200000 UI aux jour 1, jour 2 et jour 8 pour les enfants souffrant de xérophtalmie et pour les enfants sévèrement malnutris

• L'IODE :

Une supplémentation générale de la population en iode contribuera à diminuer la mortalité infantile, à diminuer le nombre d'enfants naissant avec un faible poids, et aussi à améliorer les capacités intellectuelles des habitants : un programme mené en Chine a permis d'amener le taux d'échecs scolaires de 50 % à 2 % en 8 ans ("Guide pratique de la carence en iode", ICCIDD, 1992).
A partir de 1996, chaque habitant de la zone des Cahos recevra 1 capsule orale d'huile iodée une fois par année.

• LE FER

La prévention se fait essentiellement lors des consultations prénatales (200 mg par jour).
A noter que le rapadou ( mélasse de canne à sucre est un élément très riche en fer (cf. Table de composition des aliments en Haïti). Et selon certains auteurs, un supplément en fer bi-hebdomadaire (ou même hebdomadaire) serait aussi efficace qu'un supplément quotidien à cause de la saturation de la bordure en brosse intestinale ) et donc mieux supporté et mieux suivi.

4. ACTIONS MENÉES EN MATIÈRE DE NUTRITION : activités non-spécifiques de nutrition

• PLANIFICATION FAMILIALE

L'utilisation de ce service progresse rapidement sur notre zone. Actuellement, 16 % des femmes en âge de procréer ont recours à une méthode de contraception.

• AIDE ÉCONOMIQUE AUX FAMILLES

Les avances sur récolte organisées par le programme agricole : au moment des plantations, lorsque le prix des semences est élevé sur le marché local, les familles peuvent emprunter une quantité de pois qu'elles remettront avec un faible intérêt (payé en pois) au moment des récoltes.

Création d'une caisse d'épargne et de crédit à faible taux d'intérêt au sein des comités-santé, couplée à la création de petits emplois rémunérateurs (formation en couture, classes d'application...)

• LUTTE CONTRE LES INFECTIONS

Les vaccinations du PEV + supplémentation en vitamine A + déparasitage annuel.
Ces 3 activités sont couplées lors des visites des comités-santé (environ 70 ) par les équipes d'agents de santé. L'objectif demeure constant: fournir ces services à au moins 80% des enfants de moins de 5 ans de notre zone ( +/- 5 000 enfants sur Pérodin et Médor)

Amélioration de l'hygiène oro-fécale : programme de latrines à prix réduit (latrines OMS), production de canaris, large disponibilité en chlorox et de solutions de réhydratation orale

Consultations à prix réduit au dispensaire pour les problèmes de malnutrition.

Vous pouvez donner votre avis, vos idées, vos critiques ou commentaires par mail ou sur le forum

Retour au sommaire santé infantile
Fiche "Ti foyers" 2001
Les causes agricoles de la malnutrition aigüe : recherche d'un mode de collaboration entre les programmes agro et santé des Cahos, (Haïti) Fabio et Anne-Sophie Sarmento da Silva, juillet 2000
Rapport d'analyse causale de la situation nutritionnelle dans l'UF 12 (Cahos, Haïti), Laurence Martin-Collignon, juillet 2000
Pour aller plus loin Mères pouvoir et santé en Haïti, J.Tremblay, Karthala Fiche de lecture remise à jour et complétée 9.10.07

mise en ligne 10.6.2002